L'AGENT :

N° d'adhérent

Nom

Prénom

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SA FAMILLE :

CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Séparé(e)En concubinagePacsé(e)Veuf(ve)

Nom et Prénom du conjoint

Enfant(s) concerné(s) par cette demande : Nom, Prénom et date de naissance

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LES PRESTATIONS VERSEES SOUS FORME DE CHEQUES CADEAUX :

Cochez une ou plusieurs prestations souhaitées :
Mariage / PACS > Joindre l’acte de mariage ou de PACS
 
Naissance / Reconnaissance / Adoption > Joindre l’acte de naissance, de reconnaissance ou d’adoption
 
Noël des enfants isolés > Joindre la photocopie du jugement de divorce et le justificatif de la CAF
 
Départ à la retraite > Joindre l’arrêté de radiation des cadres
 
Etudes / Apprentissage > Joindre les certificats de scolarité des enfants de la famille ou une attestation sur l’honneur indiquant la classe de chaque enfant.
 
Choisissez votre type de chèque cadeau (sans choix les chèques Nièvre Achat Plaisir seront attribués d’office) :
NIEVRE ACHAT PLAISIRCADHOC
Réception des chèques cadeaux :
Retrait au secrétariat du COS 58 : nous vous informerons lorsqu'ils seront disponibles.Par courrier : Merci de nous faire parvenir une enveloppe suffisamment affranchie, en lettre suivie, avec votre nom et adresse.
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LES PRESTATIONS VERSEES SOUS FORME DE VIREMENT BANCAIRE :

Cochez une ou plusieurs prestations souhaitées :
Déménagement > Joindre un ancien et un nouveau justificatif, facture ou quittance de loyer à votre nom + un R.I.B.)
 
Décès > Joindre l’acte de décès + un R.I.B.
 
Enfant handicapé > Joindre la copie de la carte handicapé de l’enfant concerné + un R.I.B.
 
Code de la route > Joindre une facture acquittée au nom de l’enfant concerné + un R.I.B.
 
BAFA > Joindre une facture acquittée au nom de l’enfant concerné + un R.I.B
 
Permis de conduire pour les adultes > Joindre une facture acquittée au nom de l’agent + un R.I.B
 
La médaille communale (Joindre un R.I.B) :
Médaille d'orMédaille de vermeilMédaille d'argent
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IMPORTANT : Les justificatifs sont indispensables pour qu'un dossier soit traité. Dans la mesure du possible, merci de grouper vos justificatifs dans un seul document (de plusieurs pages si besoin). Si vous n'avez pas de version numérique de vos justificatifs, vous pouvez nous les envoyer par courrier.
 

Je certifie sur l’honneur les déclarations faites ci-dessus