L'AGENT :

N° d'adhérent

Nom

Prénom

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SA FAMILLE :

CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Séparé(e)En concubinagePacsé(e)Veuf(ve)

Nom et Prénom du conjoint

Enfant(s) concerné(s) par cette demande : Nom, Prénom et date de naissance

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LES PRESTATIONS VERSEES SOUS FORME DE VIREMENT BANCAIRE :

Cochez une ou plusieurs prestations souhaitées :
Les 35% sur la cultureSous conditions : Les enfants (jusqu’à 18 ans) doivent être à la charge des parents pour bénéficier de cette prestation.
Joindre : la photocopie ou l’original des places recto verso avec le montant, en format A4 + un R.I.B.
 
Les 35% sur les licencesSous conditions : Les enfants (jusqu’à 18 ans) doivent être à la charge des parents pour bénéficier de cette prestation.
Joindre : la photocopie ou l’original de la licence ou de l’abonnement avec le montant, en format A4 + un R.I.B.
 
Cartes de chasse ou de pêcheSous conditions : Les enfants (jusqu’à 18 ans) doivent être à la charge des parents pour bénéficier de cette prestation.
Joindre : la photocopie ou l’original des places recto verso avec le montant, en format A4 + un R.I.B.
 
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IMPORTANT : Les justificatifs sont indispensables pour qu'un dossier soit traité. Dans la mesure du possible, merci de grouper vos justificatifs dans un seul document (de plusieurs pages si besoin). Si vous n'avez pas de version numérique de vos justificatifs, vous pouvez nous les envoyer par courrier.
 

Je certifie sur l’honneur les déclarations faites ci-dessus